4-я международная конференция, посвященная наследию митрополита Антония Сурожского

Б.А. Воскресенский
Страдание – некоторые психологические и психотерапевтические аспекты

 

Досточтимые отцы, многоуважаемые дамы и господа!

Нынешняя конференция имеет подзаголовок «Учиться видеть».

Митрополит Антоний, размышляя в одной из своих бесед о евангельском эпизоде исцеления слепого, обращает наше внимание на то, что Христос дал незрячему не просто способность видеть окружающие предметы, а возможность вырасти в полную меру и стать подлинно счастливым.

«Учиться видеть», отметил на одном из наших семинаров прот. Владимир Архипов – это и дар, и приобретение. Приобретение – развертывающееся по мере психического, духовного, роста и развития конкретного человека и человечества в целом. Дар – это сама способность увидеть и принять мир как Божие творение. Но человеку в этом процессе видения себя и мира становится больно – за свое несовершенство («за свое безумие», как сказала в одном из стихотворений Ольга Александровна Седакова) и за то, что «мир во зле лежит». И со временем эта мучительность оценки нарастает: «Мы делаемся опытнее. Это означает, что мы делаемся все более виноватыми: что мы не можем сделать того или иного поступка, который с чистой совестью делали наши предшественники, и сохранить чистую совесть: они-то поступали в своей перспективе bona fide, а в нашей перспективе этого не получится». Уместно также вспомнить Н.А. Бердяева : «Я страдаю, значит, я существую». «Боже, чем больше мир, тем и страданье больше» ,- читаем у Иосифа Бродского.

Истоки этого «недуга бытия» - в рефлексивности сознания, которое, будучи обращено на себя самого констатирует свое несовершенство, хрупкость, тленность. При обращении «вектора несовершенства» вовне человек может пойти в штурмовые отряды, при недовольстве собой – в церковь, в объединения милосердия и благотворительности.

Страдание – это переживание ухудшения, лишения (в словаре базовых семантических понятий А.Вежбицкой оно может быть соотнесено со словами «плохо», «умирать») физического благополучия, душевного спокойствия, духовной безмятежности. То есть понятие страдания многозначно – в каких-то случаях оно обозначает конкретную боль, в других – целостную болезнь или же осмысление какой-либо ситуации. Оно изменяется в зависимости от духовной атмосферы в обществе.

В наши дни, в эпоху постмодернизма, успехов медицины и бытового комфорта оно актуализировалось по-особому. Прошу прощения за бытовизм, но приведу совсем свежее наблюдение. На прошлой неделе в одной из центральных газет в колонке «Юридическая консультация» нашел обращение за советом: «По вине соседей у меня протек потолок. Могу ли я кроме возмещения материального ущерба получить компенсацию за моральные страдания по этому поводу». В ответе говорится, что доказать их трудно, что необходимы свидетели, подтверждающее ваше стрессовое состояние.

Повторим основной вопрос, перейдя на язык трихотомии – страдание – переживание телесное, душевное или духовное? Наверное, правильно будет сказать, что это - состояние личности, человека как носителя духовных ценностей, связанных с телесностью (мы имеем ввиду биологическо,- медицинское значение той или иной болезни), социальным функционированием, с религиозными, этическими, эстетическими («муки творчества»), познавательными (страдания научных работников вследствие реформирования Академии Наук) сторонами бытия.

В повседневной жизни страдание чаще всего сближают, отождествляют с болью и болезнью. Но не так уж редки случаи, когда больной не замечает, не ощущает свое страдание. Это могут быть телесные заболевания, туберкулез, опухоли, бессимптомное течение каких-то острых, угрожающих жизни состояний, некоторые варианты психических расстройств (шизофрении, старческих психозов, тяжелых неврологических поражений головного мозга). И с врачебной точки зрения эти формы заболевание – более тяжелые, чем те, которые больным осознаются. Зато особая тяжесть переживаний выпадает на долю близких – в форме сострадания, ибо им необходимо вместить и эту болезнь дорогого для них человека и попытаться уговорить его лечиться. Митрополит Антоний в одной из своих бесед упоминает о людях, «которые расстроены умственно и нуждаются в нашем внимании, может быть, еще больше, кому нужно, чтобы мы были рядом постоянно, поистине несли их на наших плечах: кто из нас способен на это» (выделено нами - Б.В. с. 280). Подчеркнем, что результаты лечения, исход болезни в подобных случаях во многом зависят от деятельности, от активности близких.

В других случаях оказывается, так сказать, ошибочным предмет страдания. Таковы переживания психически больных с бредом самообвинения, вселенской греховности и виновности или же безосновательно утверждающие наличие у себя какой-либо страшной внутренней болезни (ипохондрия).

Думается, определенный интерес представляют результаты проведенного нами исследования «образа сердца» - представления больных о состоянии своего сердца, степени его благополучия, «здоровья».

Мы сопоставляли несколько групп больных с жалобами на сердце Оказалось, что у пациентов с объективно (инструментально) установленными болезнями сердца (атеросклероз сосудов сердца, перенесенный инфаркт и т.п.) оценка состояния сердца (и словесная, и в рисунках и через специальные косвенные приемы) была в общем адекватной, «трезвой». У психически больных (определенная группа заболеваний) обнаруживавших бредовую убежденность в тяжелой болезни сердца (в действительности кардиологически все было благополучно) образ сердца по всем показателям был искажен, деформирован, иногда, так сказать, распадался. Больные со стрессовыми, психогенными («от житейских несчастий» возникшими) расстройствами занимали промежуточное положение. То есть переживания за сердце были более глубокими, патологически тягостными у тех, кто не имел собственно кардиальной патологии.

По-своему раскрывается проблема страдания в контексте коллизии, которая, выражаясь архаичным языком, формулируется как «гениальность и помешательство». Смысл антиномии «талант и болезнь», их нередко равноправного сосуществования и взаимодействия раскрыт (наверное, прежде всего применительно к другим, но не менее экзистенциально напряженным ситуациям) отцом Павлом Флоренским: «Удел величия – страдание – страдание от внешнего мира и страдание внутреннее, от себя самого. Так было, так есть и так будет. Почему это так – вполне ясно: это отставание по фазе – общества от величия и себя самого от собственного величия. Ясно, свет устроен так, что давать миру можно не иначе, как расплачиваясь за это страданиями и гонениями. Чем бескорыстнее дар, тем жестче гонения и тем суровее страдания».

Итак, становится все более очевидным, что страдание прежде всего личностно (человек настолько личность, насколько в нем проступает Образ Божий), духовно. И хотя чувство вины – страдательное, дефензивное, но ситуация небезнадежна. «Сила моя в немощи совершается», - приводит слова апостола Павла митрополит Антоний в одной из бесед. Христианское миросозерцание делает человека сильным. Само осознание немощи уже в какой-то степени укрепляет человека. (Применительно к душевнобольным – это наличие критики к болезни, то есть понимание того, что голоса, страхи, «уныние» - депрессивные идеи самообвинения - все это не отражение реальной ситуации, а проявления психического расстройства).

Однако, включение душевнобольного в общинно-церковную жизнь должно осуществляться с учетом его актуального психического состояния. Позвольте коротко напомнить результаты представлявшихся ранее собственных клинических исследований по этому вопросу . Поясню, что собственно религиозные переживания мы относим к сфере духовного, ценностного, а болезненные переживания (галлюцинации, бред, фантастические измененные состояния сознания) с таким же –религиозным содержанием – к сфере душевного, - инструментального (галлюцинации – это, упрощенно говоря, расстройства восприятия, бред – мышления, депрессия – угнетение эмоциональной сферы и т.д.).

В первой группе больных религиозные переживания полностью являлись продуктом болезни. «Религиозность» при этом не оказывает благотворного влияния на болезнь, она по существу вовсе отсутствует. Вторая группа – больные, у которых вера имела место, проявляла себя еще до болезни, а затем включилась в структуру острых состояний, в бредовую систему. Но при этом все же частично сохраняется здоровая религиозная жизнь, которая вновь разворачивается в полной мере в периоды стихания острых состояний. Она обладает определенным психотерапевтическим потенциалом. У больных третьей группы вера и болезнь не соприкасаются, вера является выражением сохранной, здоровой стороны личности.

Итак – первая группа – это наиболее тяжелые по клиническим меркам варианты заболевания. Их «обращение» (в кавычках) нередко происходило быстро, внезапно, в структуре обострения или очередного приступа (иногда по механизму психопатологического «озарения») и воспринималось больными как «откровение», «начало духовного пути». Его содержанием являлись «разговоры с Богом», воздействие со стороны Бога или противоположной силы, «открытие своей особой миссии, избранности, пророческого дара, особые формы поста, идеи самоуничижения». Религиозность таких больных очень напряженная, сопровождающаяся мощными эмоциональными реакциями –страхом, тоской или же наоборот - экзальтацией с ощущением «живого Бога в себе», «схождения благодати» и т.п.

Реже эти больные сообщали, что были религиозны с детства или юности, но подчеркивали, что «по-настоящему верующими» они стали с годами (то есть по мере развития болезни).

Часть больных этой группы на начальных этапах заболевания обнаруживала по–особому (психопатологически) тягостные телесные болезненные ощущения, мучительные, усиливавшиеся, принимавшие по мере утяжеления заболевания все более болезненную необычную чувственную окраску, приходили к вере, в церковь как к способу исцеления. По мере утяжеления заболевания, религиозное миросозерцание преобразовывалось в патологический душевный процесс, лучше будет сказать – растворялось в нем.

Так больная Х. «находясь в угнетенности и тоске» в целях исцеления крестилась, стала посещать храм. Через некоторое время расстройства значительно обострились, усложнились. По механизму «озарения», «в загадочном пророческом сне», она «узнала о своей особой миссии» «родить Христа для второго пришествия». Читая Библейские тексты она находила все больше подтверждений своего предназначения, а приходя в храм и слыша слова «Пресвятая Дева Мария», больная (тоже Мария) относила их на свой счет. Очевидно, что ее религиозность имеет болезненно искаженный характер и представляет собой проявления душевной болезни.

Именно в этой группе больных особенно часто можно было наблюдать столь характерное для патологии этого рода вычурное соединение несовместимого. Так пациентка М., к которой «вера» пришла вместе с болезнью, стала читать религиозную литературу и вместе с тем открыто заявлять, что ненавидит людей, сообщала, что стала «бесноватой», вызывала «духов», становилась все более злобной и завистливой. Другая постоянно говорила, что «устремляет свои светлые помыслы к Богу», и в то же время, выписываясь из больницы, несколько раз подряд предпринимала суицидальные попытки. Религиозность как проявление духовности здесь никак не влияет на поведение больных, ее по существу нет. Будучи в действительности составляющей душевной патологии, она может даже усугублять расстройства, нарушать поведение. В частности, опасны по последствиям бывают попытки душевнобольных этой группы свои духовные искания воплотить в особо строгих формах аскетической жизни. Так больная У. постилась столь истово, что поступила в клинику, будучи в тяжелой кахексии, и провела целый месяц в отделении реанимации. Объясняя свое поведение, она сообщила, что следовала практике Святых Отцов и постигала таким образом Бога.

Уместно вспомнить, что особое «опустошение», ощущение немощи в сочетании с «пренебрежением к себе», то есть «великий дар самоуничижения» («Блаженны нищие духом, ибо из есть Царство Небесное» Мф. 5:3) Святые Отцы рассматривают как норму духовной жизни, ее нужно отличать от внешне сходного состояния, являющегося результатом душевной патологии – религиозно окрашенного бреда самоуничижения. И если у здоровых людей на пути духовного возрастания «самоуничижение вместе со свойственным душе плачем выдавливает страсти и наполняет душу блаженной радостью» (митр. Иерофей Влахос), то у душевнобольных оно приводит к депрессивным состояниям, личностноразрушительным, зачастую суицидоопасным.

При коллизиях такого рода в компетенцию врача входит отличать: аскетическое и духовно наполненное бдение, богомыслие, молитву, воздержание и безмолвие, приносящие подвизающейся душе «облегчение сна, здравие тела» («Лествица») – с одной стороны, и обусловленные болезнью нарушения сна, мышечную обездвиженность и отсутствием речи и отказом от пищи, слуховые галлюцинации повелительного-императивного содержания, бредовые расстройства – с другой.

Вторую группу составили больные, которые были верующими до болезни, но переживания религиозного плана вплелись в структуру острых состояний. Многие пациенты по выходе из приступа обнаруживали частичное понимание болезненности своих психопатологических переживаний с религиозным содержанием, у них восстанавливалась в целом нормальная, но все же в той или иной степени деформированная болезнью религиозная жизнь. Так, больная Р., у которой острое состояние определялось фантастическими галлюцинациями и идеями воздействия («голос Бога» в голове, ощущение, что он идет рядом и руководит ею), по стихании приступа, рассказывала, что тогда она расценивала это состояние как некий мистический опыт, «встречу», а сейчас уже сомневается в этом и в большей мере связывает это с болезнью.

Важно отметить, что стремление таких больных осмыслить болезнь разворачивалось в контексте их религиозности. Так больная М. (неблагоприятное приступообразное течение заболевания, грубые расстройства волевых процессов) объясняла, что болезнь для нее – это «крест, необходимый для спасения души». При этом болезнь осознается вполне адекватно и не вызывает протеста, а «терпеливо принимается» и даже признается целесообразной. Оценивая болезнь с позиций своей веры, больная говорила, что болезнь – это только один из вариантов страдания (переданный ей в форме болезни, для другого – по иному), а само страдание необходимо: если у людей все будет хорошо, то они забудут о Боге». Речь ни в коем случае не идет о нравоучительном или мазохистическом желании и искании болезни и не о благодушном ее принятии, но о перемене установки: болезнь воспринимается как задача, вставшая перед больным, требующая осмысления, точнее говоря, переосмысления всей жизни. Б.В. 2005). Такой христианский подход к болезни для врача означает изменение отношения к ней, что имеет большое психотерапевтическое значение. Это дает не только субъективное улучшение состояние (даже при объективном его утяжелении), но и упорядочивает поведение больных, повышает их собственную ответственность за процесс лечения. Больные, ранее госпитализировавшиеся недобровольно, теперь при обострении активно обращаются в диспансер, больницу, просят о помощи. Главное, чтобы такое отношение к болезни не сочеталось с отрицанием необходимости лечения. Религиозный и медицинский подходы здесь совпадают не всегда. Известно, что некоторые из праведников-аскетов настойчиво отказывались от лечения и даже желали, чтобы болезнь продолжалась. Так Максим Многоболезненный просил Бога в молитвах не давать ему здоровья, чтоб «здоровое тело не отвлекалось на желание утех». Подобный индивидуальный опыт духовного становления может вызвать уважение, но в отношении больных такой подход к лечению неприемлем, напротив, им стоит всячески подчеркивать необходимость лечения, тем более, что в Библии есть на это ссылки (Сир. 38, 1-15).

У больных первой группы, а также в периоды обострений и у пациентов второй группы не следует поощрять тенденции к проявлению их религиозности, активной церковной жизни, поскольку это может усугубить симптоматику заболевания с одной стороны и внести определенные нестроения в общинную жизнь, с другой. Так, у больной С., находящейся на этапе становления ремиссии (исчезновения острой симптоматики, улучшения), вновь появились «голоса» в голове, которые она расценила как искушение со стороны дьявола и связала с библейским текстом об искушении Иисуса в пустыне (Мф. 4: 1-10), обсуждавшимся в недавней беседе. Прочитав книгу З. Косидовского «Библейские сказания», больная поняла, что влюблена в Саваофа, причем Он стал «приходить во снах» и сообщал, что «она – единственный пророк нашего времени». У многих больных из этих групп отмечалось появление или усиление симптоматики именно в церкви. (При этом церковь не является специфическим стрессогенным фактором: любое эмоционально окрашенное место может спровоцировать возникновение или усиление симптоматики). Из этого вовсе не следует, что религия как определенный модус духовной жизни приводит к душевному заболеванию. Она может оформлять содержательную сторону серьезной психопатологической симптоматики, и тогда внешние проявления религиозности могут лишь усугублять расстройства, способствовать закреплению симптоматики. Это совершенно не означает, что такие больные бездуховны, и вышеприведенные соображения – это призыв махнуть на них рукой. Напротив, каждому психиатру следует «радоваться, когда сквозь туман гротесковой нелепицы прогладывает человеческое существо» (К.Г. Юнг), и искать какие-то другие, помимо религии, средства, помогающие реабилитации этих больных.

Третья группа включает больных, религиозные переживания которых не соприкасались с болезненными. В вере такие больные приходят как до (что встречается значительно чаще), так и после манифестации заболевания, причем в последнем случае часто обращаются к ней в поисках помощи, как к средству реабилитации. Обретение и закрепление веры происходит постепенно, на протяжении достаточно длительного времени. Внешне религиозный образ жизни выражается в посещении храма, участии в богослужениях, исповеди, причащении, разумном посте.

Некоторые пациенты уверенно отмечали улучшение качества жизни: так больной Т., давно уже очень одинокой, не имеющей друзей и родственников, глубоко аутизировавшейся (так сказать, ушедшей в себя), церковная жизнь открыла радость общения с духовными сестрами, которые стали навещать и поддерживать ее в болезни. Другая больная, сама признававшаяся, что с детства была высокомерной и заносчивой, отмечала, что теперь ей легче общаться с людьми. Объективно (то есть при наблюдении со стороны – врачом, близкими) у некоторых больных можно было отметить смягчение характерологических нарушений: так больная с выраженными поведенческими нарушениями после каждой грубости или вспышки раздражения спешно извинялась и искренне сожалела о своей несдержанности. Многим известны слова Виктора Франкла - болезнь приобретает смысл, если делает нас лучше.

И вообще, в некоторых случаях, когда больные не осознают болезненность своих переживаний, образа жизни (поведенческие расстройства, нарушения влечений, в том числе алкоголизация) удается подойти к необходимости лечения через кажущуюся (поскольку в действительности все это – проявления болезни) греховность поступков пациента.

Наоборот, при бреде самообвинения, греховности следует без устали разъяснять, подчеркивать пациенту болезненность его состояния, чтобы не повторить ситуацию, оставившую горестный след в истории России (Гоголь и о. Матфей)

То, что человек обращается к вере в болезни, в нужде – совершенно естественно, поскольку, как подчеркивают психологи «религиозный опыт связан со смыслом жизни и предназначением человека, именно кризисные, переходные периоды … бывают поводом для обращения к религии» (Е.Т. Смирнова). Но прийти к ней он должен сам. Врач и кто бы то ни было другой не может «советовать», а тем более «прописывать» веру как лекарство, поскольку духовная сфера человека прежде всего предполагает свободный выбор. Еще на рубеже Х1Х-ХХ веков замечательный немецкий психотерапевт Альберт Молль писал в своей «Врачебной этике»: «Не следует стеснять жизнь больных более того, сколько это требует лечебная цель и соблюдение порядка в больнице. Что больным, умеющим потребность в религиозном утешении, должна быть дана к тому полная возможность – само собой разумеется. Настоящая религиозность выражается не в навязывании больному духовного чтения или стеснении его, как провинившегося школьника, а в том, чтобы сделать все необходимое и полезное для его здоровья». (Митрополит Антоний в одной из бесед размышлял об этом же, но несколько в другом контексте: врачи-верующие-христиане совсем не обязательно обладают какими-то совершенными знаниями и навыками, врачи-неверующие, говорит Владыка, нередко могут делать то же самое лучше , но врач-верующий вносит в общение с больным особое – христианское измерение). При навязывании, регламентации всякая духовность тут же исчезает. А самому больному не следует внутреннюю установку на исцеление путать с целью и смыслом Веры, крещения, подчеркивает о. Георгий Кочетков.

В размышлениях больных-верующих раздумья над смыслом болезни тесно связываются с поисками смысла жизни.

Больные могут не находить смысла, но они его ищут, и это отличает их от больных неверующих, которые на вопрос о смысле болезни чаще ограничивались ответом «не знаю» или «не задумывалась». Как писал Н.А. Бердяев, «такого рода искание истины есть в известном смысле и нахождение истины, такого рода обращение к смыслу жизни есть проникновение смыслом». Также переосмысляются с христианских позиций конечность жизни, смерть. У некоторых таких религиозных больных не обнаружилось страха перед страданием и смертью («Смерть и есть последний крест жизни», - вновь Н.А.Бердяев), так часто встречающегося у душевно здоровых лиц, таким образом можно думать, что духовные изменения, с одной стороны, и душевно-телесные – с другой, – могут быть разнонаправленными. Во всем этом тоже можно усмотреть психотерапевтическую ценность веры.

Больных третьей группы, а также критичных больных второй группы в период послабления болезни не следует ограничивать в их религиозном бытии. Эти больные «держатся верой», некоторые из них и говорили, что только верой и живут. В отношении работоспособности и социального функционирования надо отметить, что все исследованные больные не работали, главным образом из-за частых стационирований или нарушения социальной адаптации. Церковная жизнь некоторым из них дала возможность работать в храме или петь в церковном хоре.

Но даже когда вера явно и не оказывает влияния на качество жизни, не повышает работоспособности и не улучшает социального функционирования, она имеет для больных психотерапевтическое значение, поскольку, как сказал В. Франкл, «дает человеку убежище и опору, которых он не нашел бы больше нигде; убежище и опору в трансцендентном и абсолютном».

Итак, рефлексивность сознания, лежащая в основе переживания страдания, антиномична - и мучительна и созидательна. Но эти полюса «минус» и «плюс» не рядоположеные, не статичные, не застывшие Духовная деятельность самого человека может сместить эту пропорцию в сторону созидательную, творческую (в данном случае мы имеем ввиду «творение себя»), христианскую. Закончу замечательной, но чуть-чуть измененной для нашего контекста формулой, принадлежащей одному выдающемуся врачу-мыслителю «Процесс психологического развития правомерно определить, как христианский».

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ